DICAS DE PLANO DE SAÚDE

Aumenta significativamente o número de clientes que precisam de orientação jurídica em relação aos contratos de planos de saúde, uma vez que as seguradoras estão se negando a cobrir novos procedimentos, medicamentos e doenças.

Recentemente atendi um cliente que teve câncer, e no período de internação, com cirurgia a seguradora cobriu os procedimentos e medicamentos ministrados no Hospital Sírio Libanês, mas se negou a cobrir a continuidade do tratamento de quimioterapia com o medicamento XELODA alegando que este era tomado em casa (através de comprimidos) e o paciente não precisava ficar no hospital.

Um verdadeiro absurdo que foi corrigido na Justiça.

Enquanto os pacientes sofrem e precisam ir buscar seus direitos no Poder Judiciário, pagando advogados e custas de processo, as seguradoras lucram cada vez mais.

Com o objetivo de instruir as pessoas, seguem algumas orientações para aposentados, aposentados que são demitidos e demitidos que desejam manter o plano de saúde coletivo fornecido pela empresa que estão sendo desligados, assumindo os pagamento integral.

1. APOSENTADOS: O funcionário que para de trabalhar ao se aposentar tem o direito de manter o benefício do plano de saúde pelo tempo que tiver interesse, com a condição de que tenha mantido o contrato por pelo menos 10 anos. Se o tempo for inferior a 10 anos, cada ano de contribuição dará direito a um ano no plano coletivo após a aposentadoria.

2. APOSENTADOS QUE SÃO DEMITIDOS: Aposentados que continuam trabalhando e por fim acabam demitidos sem justa causa, têm direito ao plano coletivo por tempo indeterminado, sendo que as empresas têm a responsabilidade de dar a eles a opção de manutenção ou não do plano coletivo quando da rescisão contratual.

3. DEMITIDOS: O funcionário que for demitido sem justa causa tem direito a manter o plano de saúde coletivo por um período equivalente a um terço do tempo de contribuição, não podendo ser inferior a seis meses nem ultrapassar dois anos.

Espero que estas dicas sejam de grande valia para vocês meus caros leitores!

DIREITO À SAÚDE X UNIMED

O objetivo deste blog é compartilhar matérias jurídicas de interesse da sociedade de uma forma clara e objetiva, razão pela qual, trago a vocês leitores, uma importante vitória que conquistei para uma cliente contra a UNIMED BAURU no Tribunal de Justiça de São Paulo.

O fato é interessante e importante, pois todos nós, um dia, provavelmente teremos que brigar com nosso plano de saúde, que recebe milhares de reais e na hora “H” não quer dar o atendimento pelo qual temos direito.

A cliente era dependente de um plano de saúde junto à UNIMED desde o ano de 1994, no qual seu marido era o titular. No ano de 2011, seu marido veio a falecer e após ser comunicada do falecimento a UNIMED BAURU de pronto informou que ela não era mais beneficiária, razão pela qual deveria contratar um novo plano que, obviamente, ficaria mais caro.

Entrei com uma ação pedindo uma decisão judicial para que ela continuasse como beneficiária do plano de saúde do qual seu falecido marido era titular, tendo obtido uma liminar (decisão provisória antes da sentença) para que a UNIMED continuasse mantendo-a como beneficiária do plano aderido em 1994, nos mesmos moldes e sem qualquer acréscimo nas parcelas.

Após a sentença final, que vencemos, a UNIMED BAURU recorreu ao Tribunal de Justiça querendo reverter a decisão do juiz daqui de Bauru alegando que, como o titular faleceu, era certo que os dependentes devem perder o plano, sendo obrigados a contratar outro.

No final do ano de 2013 veio a decisão do Tribunal de Justiça dando ganho de causa à tese que apresentei, determinando que a cliente fosse mantida no plano de seu falecido marido, já que o plano de saúde tem vigência indeterminada e não limitada pela morte de seu marido.

Entre outras afirmações, pontuou o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que:

O contrato de plano de saúde objeto do presente feito possui natureza "intuitu familiae" e, nessas condições, com o falecimento de um de seus componentes, perdura em relação aos demais, nas mesmas condições da contratação original. Não se cogita da extinção do contrato pela morte do titular, porque os dependentes são alçados à condição de contratantes, seja qual for de sua condição. O contrato não se extingue, apenas transmuda-se. Em face dessas ponderações, não há que se falar em limitação temporal da contratação, que deverá ser mantida por prazo indeterminado.

A respeito da função social dos planos de saúde, em julgado desta Corte de Justiça, prevaleceu o entendimento de que: "quem pretende exercer a prestação de serviços de saúde deve estar consciente de que o seu legítimo direito ao lucro disso decorrente há de ser exercido em consonância com os valores de proteção da vida humana saudável, fim ao qual se subordina a própria ordem econômica".

Além disso, a empresa que se dedica à indigitada atividade deve proceder "em conformidade com as necessidades de seu consumidor, com abrangência do mais amplo espectro de atuação, sem limitar-se a acudi-lo apenas nas doenças rentáveis, mas também naquelas custosas e não rentáveis, com a previsão, no estabelecimento de seus preços, dos aportes necessários à sobrevivência de rentabilidade razoável de sua atividade".

Verifica-se, assim, a importância da matéria que trago ao conhecimento de vocês meus caros leitores, para que o direito de uma saúde justa e cidadã seja aplicada no dia a dia.

Recurso de Apelação n. 0035328-89.2011.8.26.0071

DIREITO À SAÚDE X PLANO DE SAÚDE

Plano nega cobertura, mas idosa consegue tratamento ocular na justiça

 

Quando contratamos um plano de saúde, esperamos, sinceramente, não precisar usá-lo.

 

Mas, quando necessário, acreditamos que os procedimentos médicos serão por ele integralmente cobertos, não é mesmo?!

 

Não foi exatamente isso que ocorreu com a idosa E.A.R. quando precisou de um tratamento ocular para não ficar cega junto a seu plano com a UNIMED-Bauru, na qual é filiada há anos.

 

Portadora de uma grave doença visual (degeneração miópica nos dois olhos, com exsudação no olho direito – CID H35), E.A.R. foi impedida pela cooperativa médica de realizar três aplicações de terapia Antivasogênica (LUCENTIS) prescrita por profissional médico que presta serviços à própria Unimed.

 

O custo total dessas aplicações era mais de R$ 12.500,00.

 

Apesar de aprovado pela Comunidade Médica, a Unimed alegou, para tal recusa, que a aposentada não tinha direito a esse tratamento, pois o objeto da contratação entre as partes não contemplava o “procedimento eletivo de tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico”.

 

Impossibilitada de arcar com as despesas básicas mensais e com outros medicamentos considerados de alto custo, E.A.R. valeu-se dos serviços advocatícios prestados pelo escritório Ribeiro e Marques e conseguiu judicialmente que a Unimed custeasse o tratamento oftalmológico.

 

O diretor do escritório, advogado Rafael de Almeida Ribeiro*, esclarece que “em face da urgência que o caso requeria, inclusive com o risco de cegueira em ambos os olhos e a afronta à Constituição Federal, Código de Defesa do Consumidor (CDC) e ao Estatuto do Idoso, requeremos também o imediato tratamento pela Unimed e multa diária, no caso de descumprimento”.

 

O juiz de direito da 7ª Vara Cível da cidade reconheceu que a Unimed-Bauru não poderia afastar-se da obrigação de fornecimento do medicamento de alto custo, já que diretamente relacionado ao tratamento prescrito, além de negar os avanços da medicina.

 

Além de obrigar o plano de saúde ao tratamento imediatamente, impôs liminarmente uma multa diária no valor de R$ 3.000,00 caso descumprisse a determinação judicial.

Graças a liminar obtida na Justiça, a idosa E.A.R. já iniciou os tratamentos.

 

* Rafael de Almeida Ribeiro é Diretor de Novos Negócios da Ribeiro e Marques Consultoria e Cobranças, localizada na Rua Maria José, 7-27, Vila Altinópolis, em Bauru/SP. CEP 17012-160 - Fone (14) 3016-5599.

ASSESSORIA DE COMUNICAÇÃO - Fernando Oliver

CONSUMIDOR E SEU PLANO DE SAÚDE

Falecimento do titular do plano de saúde não exclui automaticamente o dependente.

A perda do marido em junho de 2011 não foi a única tristeza sofrida pela aposentada Edwiges Razuk. Dias após, ela foi informada pela Unimed Bauru que havia sido excluída do plano de saúde no qual era dependente do cônjuge falecido.

Acionado, o judiciário local manteve a vigência do contrato junto à Associação dos Aposentados e Pensionistas de Bauru e Região por dois anos.

A favorável decisão judicial, proferida em razão de uma ação de conhecimento condenatória, ingressada pelo advogado Rafael de Almeida Ribeiro*, impediu que Edwiges, que era usuária do plano de saúde há mais de quinze anos, ficasse desamparada da necessária e regular assistência médico-hospitalar.

Tutela antecipada já havia sido deferida, revogada e posteriormente restabelecida em âmbito recursal no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo.

Ribeiro esclarece que "o magistrado acatou a argumentação embasada na Lei 9.656/98” - Lei dos Planos de Saúde – “e garantiu a nossa cliente a manutenção no plano de saúde por mais 2 anos, contados da data de falecimento do seu marido, ou seja, até junho deste ano".

"O tempo de filiação (desde 1996) também foi levado em consideração na sentença e as cláusulas contratuais foram mantidas nas mesmas condições da época pactuada, sob pena de multa de dez mil reais a cada violação pela Unimed Bauru", enfatiza o advogado.

A sentença completa e outras movimentações processuais que tramitaram perante a 6ª Vara Cível de Bauru/SP (processo nº 0035328-89.2011.8.26.0071) podem ser visualizadas no site do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (www.tjsp.jus.br).

ASSESSORIA DE COMUNICAÇÃO – Fernando Oliver.